Dieses Formular dient der Bedarfsanalyse und ist unverbindlich. Für das Online-Ausfüllen wird eine aktuelle und gültige Email-Adresse benötigt. Sie erhalten an diese die Bestätigung des Eingangs und die Kopie des Fragebogens.

Beginn der Leistung

Circa Angabe

Fixtermin

Persönliche Angaben zu der zu betreuenden Person

Name der ersten Person

Vorname

Nachname

Wenn die betreuende Person mit jemanden in einem Haushalt zusammenlebt, bitte auch den Namen der zweiten Person eintragen. Sollte die zweite Person ebenfalls pflegerische Unterstützung benötigen, bitte füllen Sie einen zweiten Bedarfsfragebogen aus.

Name der zweiten Person

Vorname

Nachname

Adresse

weitere Angaben

Strasse

Hausnummer

Postleitzahl

Stadt

Festnetz / Mobilnummer

Geburtsdatum der zu betreuenden Person

Gewicht

Größe in cm

..............................................................................................................................................................................................................................................................

Angaben zu Kontaktpersonen

Name der ersten Person

Vorname

Nachname

Strasse

PLZ

Mobilnummer

Hausnummer

Stadt

E-Mail

..............................................................................................................................................................................................................................................................

Angaben zu einer weiteren Kontaktpersonen

Name der zweiten Person

Vorname

Nachname

Strasse

PLZ

Mobilnummer

Hausnummer

Stadt

E-Mail

..............................................................................................................................................................................................................................................................

Fragen zu gesundheitlichen Einschränkungen

Anmerkungen / Sonstiges

.......................................................................................................................................................................................................................................................

Einschränkungen in der Orientierung

Einschränkungen in der Kommunikation

Anmerkungen

.......................................................................................................................................................................................................................................................

Motorische Einschränkungen

Hinlegen - Aufstehen

selbstständig

bedingt selbstständig

teilweise unselbstständig

unselbstständig

Hinsetzen - Aufstehen

selbstständig

bedingt selbstständig

teilweise unselbstständig

unselbstständig

Stehen

selbstständig

bedingt selbstständig

teilweise unselbstständig

unselbstständig

Gehen

selbstständig

bedingt selbstständig

teilweise unselbstständig

unselbstständig

Umgang mit Gehhilfen

selbstständig

bedingt selbstständig

teilweise unselbstständig

unselbstständig

Umgang mit Rollstuhl

selbstständig

bedingt selbstständig

teilweise unselbstständig

unselbstständig

im Bett (umdrehen)

selbstständig

bedingt selbstständig

teilweise unselbstständig

unselbstständig

Transfer (umsetzen) Lagern

selbstständig

bedingt selbstständig

teilweise unselbstständig

unselbstständig

Anmerkungen

.......................................................................................................................................................................................................................................................

Hilfsmittel

Anmerkungen

.......................................................................................................................................................................................................................................................

Nahrungsaufnahme

Probleme beim Essen

ja

nein

Kau-/Schluckstörungen

ja

nein

Wenn ja welche?

PEG Sonde

ja

nein

Diätvorschriften

ja

nein

Wenn ja, welche Diät?

.......................................................................................................................................................................................................................................................

Probleme beim Trinken

ja

nein

Trinkmenge

normal

braucht Anregung

Anmerkungen

Nachtruhe

Schläft von wann bis wann?

Schläft durch?

ja

nein

Wenn nein, wie häufig steht er/sie nachts auf?

1 mal

2-3 mal

mehr als 3 mal

Wenn nein, wird Unterstützung benötigt?

ja

nein

Werden Schlafmittel eingenommen?

ja

nein

Anmerkungen

.......................................................................................................................................................................................................................................................

Freizeit

Tagesgestaltung

selbstständig

unter Anleitung

unselbstständig

und

Beschäftigung

Kann sich beschäftigen

selbstständig

unter Anleitung

unselbstständig

Ehemalige berufliche Tätigkeit

Hobby- und Interessenbeschreibung

Aktivitäten außen

Tagesrhythmus bestimmende Tätigkeiten

.......................................................................................................................................................................................................................................................

Medikamenteneinnahme

Einnahme erfolgt

selbstständig

unter Aufsicht

unselbstständig

Ansteckende Krankheiten

Sind ansteckende Krankheiten o. Keime wie z. Bsp. MRSA bekannt?

ja

nein

unbekannt

.......................................................................................................................................................................................................................................................

Wesen und Charakter

Wie ist die betreuende Person vom Wesen und Charakter? (freundlich, ruhig, aufgeschlosen, anspruchsvoll o. ä.?)

.......................................................................................................................................................................................................................................................

Pflegebedarf

Soll ein Pflegedienst in Anspruch genommen werden?

ja

nein

Wenn ein Pflegedienst in Anspruch genommen wird, welche Tätigkeiten soll dieser erbringen?

wenn ja, wie oft?

Werden sonstige Hilfsleistungen durch Dritte erbracht?

.......................................................................................................................................................................................................................................................

Bedarf an hauswirtschaftlicher Leistung

Gibt es eine zusätzliche Haushaltshilfe

ja

nein

Wenn ja, wie oft, in welchem Umfang und an welchen Tagen kommt diese?

Welche Aufgaben sollen erbracht werden?

Welche weitere Hilfe wird im Haushalt benötigt?

.......................................................................................................................................................................................................................................................

Haustierversorgung

Sollen Haustiere mitversorgt werden?

ja

nein

nach Bedarf

Um welche Tiere handelt es sich?

.......................................................................................................................................................................................................................................................

Wohnsituation der zu betreuenden Person

Wohnlage

Stadt - zentral

Stadt - abgelegen

Dorf

ländlich

Wohnart

Einfamilienhaus

Mehrfamilienhaus

Wohnung

Sonstige

Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in ca.:

unter 15 Minuten

unter 30 Minuten

mehr als 30 Minunten

Anmerkungen

Zusätzliche Ausstattung des Zimmers

(Bett, Kleiderschrank und Bad-Mitbenutzung sind vorausgesetzt)

eigenes Bad

TV

Internet / WLan

Internetstick

Anmerkungen

Private Telefonnutzung der Betreuungskraft wie folgt gewährt

Festnetz (10 Euro / Monat)

Countryflat ( ca. 5 Euro / Monat)

Betreuerhandy (10 Euro / Monat)

Anmerkungen

.......................................................................................................................................................................................................................................................

Anforderungen an die Betreuungskraft

Nationalität

keine Präferenz

Polen

Ungarn / Bulgarien

Rumänien

Slowakei

Tschechien

Kroatien

Slowenien

.......................................................................................................................................................................................................................................................

Sprachkenntnisse

keine Präferenz

geringe

mittlere

gute

Welche Erwartungen haben Sie an die Btreuungskraft?

.......................................................................................................................................................................................................................................................

Zum Schluss freuen wir uns auf einen Hinweis, wie Sie auf uns aufmerksam geworden sind?

Empfehlung durch:

Arzt

Pflegedienst

Pflegeberatung

Freunde / Bekannte

.......................................................................................................................................................................................................................................................

Einverständnis

Ich gebe hiermit mein Einverständnis, dass die Firma Pflege mit Herz die in dieser Bedarfsanalyse enthaltenen, persönlichen Daten und Informationen im Rahmen der Abwicklung meiner Anfrage verwendet. Ferner akzeptiere ich die Datenschutzerklärung, einzusehen unter: https://vermittlungpolnischer- pflegerinnen.de/datenschutz/ Ich versichere zudem, zur Weiterleitung der angegebenen Daten befugt zu sein und erkläre mich damit einverstanden, zur Weiterverarbeitung meiner Anfrage von der Pflege mit Herz kontaktiert zu werden.

Ja, ich bin einverstanden

Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.

Ja

Name

Vorname

Nachname

Bedarfsanalyse Fragebogen

Willkommen zu unserer Bedarfsanalyse.

Persönliche Angaben zu der zu betreuenden Person

Adresse

weitere Angaben

Angaben zu Kontaktpersonen

Angaben zu einer weiteren Kontaktpersonen

Fragen zu gesundheitlichen Einschränkungen

Einschränkungen in der Orientierung

Einschränkungen in der Kommunikation

Motorische Einschränkungen

Hilfsmittel

Ausscheidungen

Körperpflege

Körperpflege

Nahrungsaufnahme

Nachtruhe

Aktuelle Therapien

Freizeit

und

Beschäftigung

Medikamenteneinnahme

Ansteckende Krankheiten

Wesen und Charakter

Pflegebedarf

Bedarf an hauswirtschaftlicher Leistung

Haustierversorgung

Wohnsituation der zu betreuenden Person

Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in ca.:

Zusätzliche Ausstattung des Zimmers

Private Telefonnutzung der Betreuungskraft wie folgt gewährt

Anforderungen an die Betreuungskraft

Nationalität

Geschlecht

Alter in Jahren

Sprachkenntnisse

Führerschein

Zum Schluss freuen wir uns auf einen Hinweis, wie Sie auf uns aufmerksam geworden sind?

Einverständnis